Nach einer Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) umfaßt die weibliche Genitalverstümmelung (female genital mutilation, FGM) die teilweise oder vollständige Entfernung des äußeren Genitale oder die Verletzung des weiblichen Genitale aus kulturellen oder anderen nicht-therapeutischen Gründen. In einem Versuch der Klassifikation wurden von der WHO vier Typen von FGM beschrieben, wobei nicht jeder genitalverstümmelnde Eingriff eindeutig zuzuordnen ist. Typ I bezeichnet die Entfernung der Klitorisvorhaut und die teilweise oder vollständige Entfernung der Klitoris; als Typ II "Klitoridektomie" wird die Entfernung der Klitoris und die teilweise Entfernung der an sie angrenzenden inneren Schamlippen bezeichnet; Typ III, auch "Infibulation", faßt die Entfernung der Klitoris und der inneren Schamlippen und auch Teilen der äußeren Schamlippen sowie das Vernähen der Vaginalöffnung bis auf eine enge Öffnung zusammen. Als Typ IV werden Veränderungen wie das Langziehen der Klitoris und der Schamlippen oder das Durchstechen derselben, sowie das Ätzen der Klitoris oder das Ausschaben von Scheidengewebe klassifiziert, die der Verengung und Straffung des Scheideneinganges dienen sollen.

Die verschiedenen Formen der FGM haben unterschiedliche gravierende Konsequenzen für die Gesundheit der Mädchen und Frauen. Gesundheit, verstanden als ganzheitliches Wohlbefinden, wird gestört durch den irreparablen Schaden, den die Entfernung von Teilen des Körpers mit sich bringt, aber auch durch die traumatisierende Form des Eingriffs an sich. Die Folgen der FGM können unterteilt werden in akute und chronische Komplikationen, sowie in körperliche und psychische bzw. psychosomatische Folgen, und Schwierigkeiten bei der Geburt. Nicht jede Frau, nicht jedes Mädchen, muß zwingend diese medizinischen Komplikationen entwickeln. Allerdings bleibt festzuhalten, dass die weibliche Genitalverstümmlung unabhängig von diesen gesundheitlichen Folgen eine Menschenrechtsverletzung ist. Nachdem in der ersten Welle des Engagements gegen FGM vor allem auf die medizinischen Aspekte aufmerksam gemacht wurde, ist jetzt eine Phase des Relativismus festzustellen, in der hervorgehoben wird, dass nicht alle Betroffene gleichermaßen belastete Opfer sind. Die Betroffenen sind oft von der Richtigkeit des Eingriffs überzeugt und fühlen sich durch die reißerische Berichterstattung in den europäischen Medien verletzt und missachtet.

Die Darstellung der gesundheitlichen Folgen von FGM erfolgt unter zwei Aspekten: Zum einen wird nach der Traumatisierung gefragt, die nicht nur physisch sein kann, sondern auch psychisch. Zum anderen werden die möglichen gesundheitsbeeinträchtigenden Zustände dargestellt, die nicht offensichtlich sind oder unmittelbar an FGM denken lassen.

Die gesundheitlichen Folgen haben auch ökonomische und soziale Konsequenzen: Eine Frau, die wegen ihrer Menstruation regelmäßig eine Woche lang krank und leidend ist, ist dem normalen Arbeitsstress kaum gewachsen, ein Mädchen, dass für den kleinen Gang zur Toilette eine halbe Stunde benötigt, kann im deutschen Schulalltag dem Unterricht nicht folgen.

Akute Folgen

Das äußere Genitale ist sehr empfindlich, eine Verwundung dort schmerzt ungleich mehr als an einem anderen Körperteil. Die durch die Verstümmelung entstehenden unvorstellbaren Schmerzen können zu einer dissoziativen Störung führen: das erfahrene Leid ist zu groß, um es zu begreifen, und wird deswegen abgespalten.

Eine akute Folge des Eingriffs ist die Blutung. Die Klitoris und die inneren Schamlippen werden von zahlreichen Arterien versorgt. Verletzungen eines oder mehrerer dieser Gefäße, die von anatomisch unkundigen Personen durchgeführt werden, können zu unstillbaren Blutungen führen. Auch die Verletzung des Analschließmuskels oder der Harnröhre kommen vor. Hier besteht die Gefahr der Inkontinenz, dem unwillkürlichen Verlust von Urin oder Stuhlgang.

Der hohe Blutverlust und die unerträglichen Schmerzen können einen Schock auslösen, der zum Tode führen kann. Wenn sich die Betroffenen wehren, kommt es auch zu ernsthaften außergenitalen Verletzungen: ausgekugelte Schultern, Knochenbrüche, Zungenbisse, Krampfanfälle.

Die Genitalverstümmelung wird meistens unter unsterilen Bedingungen durchgeführt. Eine Infektion bis hin zu einer Blutvergiftung (Sepsis) kann entstehen. Die Betroffenen können sich mit spezifischen Erregern für den meistens tödlich verlaufenden Wundstarrkrampf (Tetanus) infizieren, aber auch mit Kinderlähmung (Poliomyelitis), Hepatitis oder dem HI-Virus, der zu AIDS führen kann.

Im Anschluss an eine Infibulation werden den Mädchen die Beine zusammengebunden, sie müssen bis zu vierzig Tage lang still liegen und werden kaum mit Flüssigkeit versorgt. So soll gewährleistet sein, dass die Wunde gut verheilt. Flüssigkeitsentzug unter den Bedingungen von Hitze und Schmerzen bringen Körper und Seele an die Grenze des Aushaltbaren, wie auch aus Berichten von Folteropfern zu erfahren ist.

Langfristige gesundheitliche Auswirklungen von FGM

Bleibt eine Infektion über einen längeren Zeitraum bestehen, kann sie chronisch werden. Wurden durch die Verstümmelung die unteren Harnwege geschädigt, führt dies nicht nur zu ständigen Schmerzen und Schwierigkeiten beim Wasserlassen, sondern auch zu chronischen Infektionen der Harnorgane und der Organe des kleinen Beckens (pelvic inflammatory disease/ PID). Durch aufsteigende Harnwegsinfektionen können Harnblase, Harnleiter und die Nieren in Mitleidenschaft gezogen werden. Infektion und Stauung führen dann oft zu Steinen im Nierenbecken oder in der Blase.

Chronische Infektionen können auch auf die Scheide, die Gebärmutter, die Eileiter und den gesamten Unterleib übergehen. Eine länger andauernde Entzündung der Eileiter kann zur Verklebung derselben und damit zu Unfruchtbarkeit führen.

Eine andere Folge von chronischen Infektionen kann auch die Fistelbildung am Genitale sein. Fisteln sind häutig ausgekleidete Verbindungen zwischen zwei Hohlorganen, also zwischen der Scheide und der Blase oder der Scheide und dem Mastdarm. Besteht eine solche Fistel, gehen unwillkürlich Urin oder Stuhl durch die Scheide ab, die Frau ist inkontinent. Bedingt durch den unwillkürlichen Verlust von Urin und Stuhl riecht die Betroffene, nicht selten kommt es aus diesem Grund zu einem Ausschluß aus der Gemeinschaft.

An der Narbe kann es zu Narbenwülsten, sogenannten Keloiden, kommen. Dies führt unter Umständen zu einer erheblichen Verengung der Harnröhre oder der Vagina mit entsprechenden Folgen wie Harnverhalt, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und Geburtskomplikationen.

Da bei dem Eingriff auch Nervenbahnen durchtrennt werden, können an der Schnittstelle auch Neurinome entstehen. Diese können zu einer andauernden Überempfindlichkeit mit Mißempfindungen führen und stellen dann ein gravierendes Problem bei der Lustempfindung während des Geschlechtsverkehrs dar.

Eine weitere mögliche Komplikation ist der Hämatocolpos: Hierbei kann das Menstruationsblut nicht vollständig abfließen. Es staut sich in der Scheide zurück, manchmal bis in die Gebärmutter und die Eileiter. Dies ist nicht nur äußerst schmerzhaft, sondern führt unter Umständen zur Sterilität.

Regelschmerzen (Dysmenorrhoe) sind insbesondere bei infibulierten Frauen und Mädchen stark und heftig, weil das Mentrualblut nur schwer abfließen kann.

Generell ist bei genitalverstümmelten Mädchen und Frauen das Infektionsrisiko erhöht, denn das Narbengewebe ist nicht so dehnbar wie gesunde Haut, und reißt schnell ein. Eine weitere Infektionsgefahr besteht beim Analverkehr, der, insbesondere wenn die Vaginalöffnung zu eng ist, von den Sexualpartnern als Ausweichmöglichkeit durchgeführt wird. Hier ist eine große Infektionsquelle, gerade für das HI-Virus zu sehen.

Geburtshilfliche Komplikationen

Eine aktuelle Studie der WHO, die in sechs afrikanischen Ländern durchgeführt wurde, kommt zu dem Ergebnis, dass Frauen mit FGM ein signifikant höheres Risiko auch für geburtshilfliche Komplikationen haben. Die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts, übermäßige Blutungen nach der Entbindung und verlängerte Krankenhausaufenthalte sind bei von FGM betroffenen Müttern häufiger. Die Rate der Todgeburten oder der Notwendigkeit von Beatmung nach der Geburt ist bei Kindern von Betroffenen höher als bei Frauen ohne FGM.

Psychische Konsequenzen

Genitale Verstümmelung kann lebenslange psychische Folgen haben. Frauen können unter dem Gefühl der Unvollkommenheit leiden. Ängste und Depressionen können daraus entstehen. Die seelischen und sexuellen Folgen der FGM können erheblich variieren. Sie sind abhängig vom Ausmaß des Eingriffes und seinen Umständen. Die Beschneidung soll das Zugehörigkeitsgefühl der Frau zu ihrer sozialen Umgebung und ihre Integration in die soziale Gruppe stärken. Doch der dabei erlittene Schmerz, die seelische und körperliche Belastung können so groß sein, dass das Ereignis verdrängt oder sogar ganz abgespalten wird. So wird aus einer Prozedur, die das Mädchen in die Gemeinschaft aufnehmen will, ein Ereignis, dass die Betroffene aus ihrer Umwelt, ihrem eigenen Leben herausnimmt. Das Vertrauensverhältnis zu den Eltern und weiblichen Bezugspersonen kann empfindlich gestört sein. Der so erlebte Vertrauensbruch ist prägend: "Der schlimmste Schock kam, als ich mich umsah und merkte, dass meine Mutter neben mir stand. Ja, sie war es in voller Lebensgröße - es konnte keinen Zweifel geben. Mitten zwischen diesen Fremden stand sie, sprach mit ihnen und lächelte sie an, als habe sie nicht eben erst an der Abschlachtung ihrer Tochter teilgenommen" (Saadawi, 1980, S. 10).

Neben dem verunsicherten Selbst kann es auch zum Auftreten von Panikattacken beim Anblick bestimmter Gegenstände kommen, die mit dem Eingriff in Verbindung gebracht werden können: Rasierklingen, Scheren oder bestimmte Stoffmuster. Auch wenn die Erinnerung vermeintlich verloren gegangen ist, abgespalten wurde, erinnert sich der Körper an die Schmerzen und die Pein. Bei scheinbar banalen Anlässen treten immer wieder unklare Befindlichkeitsstörungen auf: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Unterleibsbeschwerden. Der Körper dient als Ausdrucksmittel für den ursprünglich auch seelischen Schmerz.

Es ist unwidersprochen, dass eine operative Veränderung am Genitale auch Einfluß auf das sexuelle Gefühlsleben haben kann, allerdings ist das sexuelle Erleben auch stark kulturell geprägt. Gerade auf diesem Gebiet sind noch weitere Studien erforderlich.

Literatur

Hulverscheidt, Marion A.; Christina Bauer (2003): Gesundheitliche Folgen der Weiblichen Genitalverstümmelung. In: Terre des Femmes (Hrsg.): Schnitt in die Seele. Frankfurt/M. S. 65-84
Saadawi, N. el (1980): Tschador. Frauen im Islam. Bremen
WHO Fact Sheet No. 241 Juni 2000
WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome (2006): Female Genital Mutilation (FGM) and Obstetric Outcome. WHO collaborative prospective study in six African countries. The Lancet, 367. S. 1835-41
Karim, M; R. Ammar (1996): Female circumcision and sexual desire. Ain Shams Med J., 17. S. 2-39

Autorinnen

Dr. med. Marion A. Hulverscheidt, Medizinhistorikerin und Ärztin, Institut für Geschichte der Medizin der Universität Heidelberg. Veröffentlichung: Hulverscheidt, Marion A.(2002): Weibliche Genitalverstümmelung: Diskussion und Praxis in der Medizin während des 19. Jahrhunderts im deutschsprachigen Raum.

Claudia Piccolantonio, von 2001 bis 2003 Psychologiestudium in Padua (Italien), seit 2003 Studium der Humanmedizin in Frankfurt am Main. Seit 2004 Mitglied bei TDF, ehrenamtliche Koordinatorin der Arbeitsgruppe Genitalverstümmelung.